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关节镜下半腱肌+股薄肌肌腱自体移植重建膝关节前交叉韧带
[字号: ] 2010-04-15    阅读次数:5104

                    

                                          骨五科     许波

摘要  本文报告了24例关节镜下应用半腱肌+股薄肌肌腱自体移植重建膝关节前交叉韧带(ACL)的治疗结果。24例患者平均随访12个月,按照Lysholm膝 关节功能评分术前为52.4±15.9,术后6个月为 85.0 ±12.2,术后12个月为89.3 ±11.7,术后24个月为90.8 ±10.5。作者认为关节镜下半腱肌+股薄肌肌腱自体移植重建ACL其生物力学性质好、取材处并发症少,并且具有手术创伤小、固定方法可靠、临床效果优良 等特点,是ACL损伤后重建中值得推荐的治疗方法。

膝关节前交叉韧带(ACL)断裂会引起关节明显不稳,使生活和运动功能受到影响。手术重建已成为常规的治疗方法。常见的是采用自体髌腱和界面螺钉进 行重建(1,2,3),该方法取得容易、固定简单,但也存在手术切口较大、膝前疼痛发生率较高等缺点,髌韧带中1/3缺损可引起髌韧带短缩及髌股关节退变 (4)。半腱肌+股薄肌肌腱由于其良好的生物力学性质、取材处并发症较少,并且应用关节镜具有手术创伤小、临床效果优良等特点而成为更好的选择(5)。本 文报告24例关节镜下应用半腱肌+股薄肌自体移植重建膝关节ACL的治疗结果。

资料与方法


一、一般资料

自2006年5月至2010年3月,我们对24例前交叉韧带断裂的患者,采用股半腱肌+股薄肌肌腱和界面螺钉进行重建。其中男16例,女8例;平均 28.7岁。病程为0.5~13个月。合并膝内侧副韧带损伤8例,合并半月板损伤14例。术前膝关节疼痛21例,打软腿18例,关节绞锁7例。术前 Lachman试验阳性24例,前抽屉实验阳性19例,轴移实验阳性5例。术前患侧与键侧大腿周径的差距平均为4.4cm。按照Lysholm膝关节功能 评分为52.4±15.9。

二、手术方法

手术采用Simth-Nephew公司提供的前交叉韧带重建器械,并使用钛合金或可吸收界面螺钉等材料。手术常规先做关节镜检查进一步确定前交叉韧带的损伤,如果合并内侧副韧带损伤、半月板损伤或软骨损伤则先行处理。

(一)取半腱肌和股薄肌肌腱:屈曲膝关节90°。自胫骨结节内侧1.5cm、远侧0.5cm开始,向远侧做一个3-4cm长的纵行切口。浅筋膜下钝行分 离,显露鹅足。顺缝匠肌走行切开缝匠肌腱膜,在该腱膜内侧面探及股薄肌和半腱肌肌腱,用直角钳将肌腱钩出,向近侧游离肌腱至肌腱肌腹交界处,用肌腱剥离器 分别切取股薄肌和半腱肌肌腱。


(二)植入物处理:将取下的肌腱在肌腱操作板上摊开,用宽骨刀刮除肌腱上连带的肌肉组织。分别截取肌腱远段20cm,对折成四股后用0/3可吸收缝线将肌腱两端编织缝合,股骨固定端缝合3cm,胫骨固定端缝合4cm。在肌腱两端用10号丝线做牵引线。测量肌腱总直径。


(三)骨隧道的建立:在胫骨钻孔时,方向是在45°和50°之间,胫骨导针应正好在外侧半月板前角内侧和胫骨前棘的外侧进入关节。。从股骨外髁内面到髁间 窝的后面彻底清除软组织直到骨外髁后侧皮质和后关节囊显露出来为止。膝屈曲90°,在髁间窝的上方(右膝11点钟,左膝1点钟)并正在股骨后侧皮质的前方 5mm处用小刮匙做标记。钻入导针并使导针从股外侧穿出,根据植入物的总直径钻股骨隧道3cm。


(四)肌腱的植入和固定:用带尾孔导针,将牵引线从大腿的外上方拉出。牵拉牵引线,肌腱进入股骨隧道3cm。拉紧肌腱,试伸直膝,如果肌腱与髁间窝顶部撞 击则做髁间窝成形。屈曲膝关节,自关节镜前内侧入口插入导针后顺导针旋入界面钉。完全伸膝位将肌腱拉紧并旋入胫骨端界面钉。


修复缝匠肌腱膜,关闭切口。用支具固定在完全伸膝位。


三、术后康复


术后第2天即进行股四头肌和腘绳肌等长收缩训练,并开始进行渐进的膝关节活动度训练。5周内禁止完全伸直下负重,允许扶拐部分负重行走, 3个月时允许低风险的直向活动,6个月后使用支具,可以进行较高风险的活动如旋转性跳路性活动,1年后取消活动限制。


结果

本组24例,平均随访12(7~29)个月,结果见表:
 术前 术后6个月 术后12个月 术后24个月
例数 24 24 13 5
膝关节疼痛 21 2 1 0
打软腿 18 2 1 1
抽屉实验阳性 19 1 1 0
Lachman试验阳性 24 4 3 0
轴移实验阳性 5 0 0 0
Lysholm评分 52.4±15.9
(n=24) 85.0 ±12.2**
(n=24) 89.3 ±11.7**
(n=13) 90.8 ±10.5**
(n=5)
**术后6、12、24个月各时期的Lysholm评分与术前评分的差异都有显著性意义(t检验,P<0.01)。总分的增高主要与膝关节日常活动能力的改善和疼痛的减轻有关。

讨论
关节镜下ACL重建目前已经成为膝关节ACL损伤的标准治疗方法。重建ACL所应用的材料目前国内报告仍以采用自体骨-髌腱-骨(BTPB)为主。但是应 用BTPB重建ACL手术切口大、术后病人跪姿时疼痛、膝前疼痛发生率高,髌韧带中1/3缺损可引起髌韧带短缩及髌股关节退变(4)。

腘绳肌是较早用于重建ACL的材料之一。应用腘绳肌重建ACL主要被认为其最终张力强度较低(6),因为单股半腱肌和股薄肌腱分别为正常前交叉韧带的 70%和49%(7)。近来的研究表明两条肌腱的强度和硬度明显比单条肌腱大,联合使用半腱肌和股薄肌的失向负荷与双半腱肌和双股薄肌的失向负荷之和相同 (8)。四股半腱肌和股薄肌在横截面积上明显要比10mm髌腱大,而横截面积与失向负荷呈正相关。因此采用四股半腱肌+股薄肌自体移植的方法,其强度是值 得信赖的。


我们应用四股半腱肌+股薄肌自体移植的方法重建ACL,其临床效果与国内应用BTPB的结果是相同的。国外的临床研究也证实应用半腱肌+股薄肌与应用BPTB重建ACL在膝关节稳定性上的结果无明显差异(9)。


肌腱两端与骨隧道的早期愈合是保证膝关节稳定性的关键。理论上BTPB两端的骨块能够更早地与骨隧道愈合,而我们应用半腱肌+股薄肌重建ACL从临床结果与以往报告应用BTPB的结果并无明显差异。


采用半腱肌+股薄肌肌腱进行ACL重建的优点是:切口小,而且在膝关节的非活动部位,不仅伤口愈合快,从美容的角度讲也容易被患接受。该手术对伸膝装置无干扰,很少会造成膝前疼痛而影响屈膝或者跪地动作。由于植入物分为四股,更有利于血供的重建。


该方法的缺点是肌腱准备时间比BTPB长。肌腱切取后股后内侧有约持续3周左右的疼痛。小腿内旋会受到部分影响,但经随访发现其对膝关节整体功能的影响不大。


对于合并有膝关节后内则韧带复合结构损伤的患者,不宜采用半腱肌+股薄肌肌腱进行ACL重建,因为此方法会进一步损伤膝关节后内侧的稳定性。


本研究表明,关节镜下采用半腱肌+股薄肌肌腱重建ACL,是采用骨-髌腱-骨进行重建之外的另一种可靠的选择。因为本组病例少,并且随访期较短,缺乏与髌腱进行重建的病例进行对比的等同条件,所以该方法与采用髌腱进行重建的方法孰优孰劣,尚需进一步研究。


参考文献:

1. 何国础,钱不凡,杨庆铭,等. 膝关节镜内自体中1/3骨-髌韧带-骨重建前交叉韧带手术探讨. 中华骨科杂志, 1997; 17(1): 23-25.
2. 黄华扬,丁焕文,刘景发, 等. 关节镜下自体髌腱重建前交叉韧带及有关问题的探讨. 中华骨科杂志, 1999; 19(5): 275-277.
3. 林宏生,查振刚, Axel Ekkernkamp, 等. 关节镜下采用自体髌韧带重建前交叉韧带. 中国内镜杂志, 2001; 7(6): 81-82.
4. 陈百成,张庆民,冯建刚, 等. 自体中1/3髌韧带重建前十字韧带术后膝关节内并发症的探讨. 中华骨科杂志, 2000; 20(4): 216-218.
5. 刘亚波,吴新宝,黄雷. 骨科运动医学的最新观点与争论. 北京医科大学出版社,2002.6: 37-41.
6. Larson RV. Anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring tendons. Operation Techniques in Orthopaedics. 1996; 6:138-146.
7. Noyes FR, Butler DL, Grood ES, et al. Biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee ligament repairs and reconstructions. J Bone Joint Surg Am, 1984; 66A: 344-356.
8. Brown CHJ, Hamner D, Hecher AT, et al. Biomechanics of semitendinosus and gracilis tendon grafts. Book of abstracts and outlines of 23rd annual meeting of the AOSSM, Sun Valley, 1997; 538-541.
9. Agietti P, Buzzi R, Zacchrotti G, et al. Patellar tendon versus doubled semitendinosus and gracilis tendons for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1994;22:211-218

 




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