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2016职工医保报销政策
[字号: ] 2016-03-14    阅读次数:6703

一、职工医保参保人员一个医疗保险年度内在同一个三级医院首次住院起付线为600 元,第二次以后200 元,住院超过半年自动扣除2次起付线。一个医疗保险年度内的最高支付限额为18 万元,大额医疗救助的最高支付限额为50 万元,门诊慢性病和住院费用的支付限额合并计算。

二、符合报销范围的住院医疗费用在起付标准以上的按分段累进制报销:住院医疗费用3 万元以内的报销比例为80%3-10 万元的报销比例为85%10-18 万元的报销比例为90%。大额医疗救助(18-50 万元)的报销比例为90%。退休职工的个人负担比例为在职职工的一半。

三、职工医保住院审批实行医生和护士双审核制度。参保人员在入院3天内由经治医生和护士查验患者和身份证、社会保障卡的一致性,然后填写身份审核确认单,携带确认单和社会保障卡到医保办服务窗口办理住院审批和信息登记手续。

四、职工医保参保人员在本市医疗保险定点机构未办理住院审批、即时结算手续的,经核实后其符合政策规定的医疗费用先由个人自负10%,再按有关规定报销。

五、职工医保人员发生的无责任人的、不属工伤的意外伤害,须填写个人申请、意外伤害审核表及单位证明等相关材料,并携入院记录在医保办窗口由工作人员协助初审,初审通过后由医保办定期将初审资料送交市社保处复审,医保办定期领取审批资料并及时向申请人通知市社保处的审批结果及意见,符合报销政策的未通过审批者须按市社保处审批意见重新填写相关资料后再次申请,审批材料审核通过者出院时凭审批资料等办理报销手续。

六、职工医保参保人员在本市医疗保险定点机构住院刷卡结算时,社会保障卡的余额自动支付应由个人负担的医疗费用。

七、职工医保不予报销的情况:交通事故、医疗事故及工伤事故;违法犯罪、酗酒醉驾、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残;不符合计划生育政策的生育住院;非功能性整形、整容、减肥、增高等各类矫形类手术及验光配镜、视光矫正等。


咨询电话:8078779     投诉电话:8239336






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