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左振素:类风湿关节炎辨治经验
[字号: ] 2017-10-31    阅读次数:98
  类风湿关节炎(RA)是一种慢性、炎症性、系统性的自身免疫性疾病。以外周多关节持续性和进行性的滑膜炎,关节侵蚀性改变及进行性关节畸形为特点,可累及全身多系统,为临床难治之证。根据RA 表现特点属于痹证范畴的“顽痹”“尪痹”。顽痹,意指痹之顽缠难治,病情复杂,疗效不佳,经久不愈。尪痹之尪,出于《金匮要略·中风历节病篇》“身体尪羸”一词,取其关节肿大,身瘦胫曲之意。“尪痹”由当代中医大家焦树德首倡,焦老把经久不愈,发生关节肿大,僵直、畸形、骨质改变,肢体不能屈伸等症状者统称为“尪痹”。主要因寒湿邪重,深侵入脏腑筋骨,致精髓生化乏源,筋骨肌肉失养,痰浊、瘀血凝滞,而出现上述关节肌肉的病变。同时伴有肝、脾、肾阴阳失调的全身症状。当今临床多称RA、强直性脊柱炎为尪痹。
左老师对RA 的临床诊疗有丰富的经验。她认为RA 的病因除常见的风寒湿外,“痰湿瘀毒”也是类风湿的主要病因。其发病主要是由于正气不足,腠理不密,卫外不固,或感受风、寒、湿、热等邪气所致。而正气不足是发病的基础,正气不足既包含先天禀赋不足,亦包含着机体免疫调节失调。现代医学研究认为,RA 发病有一定遗传倾向,也说明先天禀赋的缺陷是导致RA 的重要原因。RA的发病正是因为正气不足而致卫外不固,邪气乘虚而入致病,正如《济生方·痹》所说“皆体虚,腠理空虚,受风寒湿气而成痹也。”外因邪气侵袭是RA 发病的重要条件,邪气既包括风﹑寒﹑湿﹑热等外来之邪,也包括由于气血津液运化失常及脏腑功能异常而产生的痰浊及瘀血。痰浊、瘀血与寒﹑热﹑毒等相互交结,阻碍气血,导致关节肿胀﹑疼痛﹑僵硬﹑畸形,内舍于脏腑,导致脏腑功能失调,变证丛生。
  老师强调对RA 要中西医双重诊断,一定要仔细诊察,熟悉各系统的表现特点,能够辨识病之轻重及分期。因为RA 有自限性和进行性、破坏性的临床特点,预后差别很大,及早明确诊断是治疗及预后的关键。关节病理过程可分为滑膜炎期、肉芽肿期和纤维化期。在滑膜炎期如能及时诊断与治疗,炎症过程可以被控制或终止,可以恢复正常,预后良好。如果进入纤维化期,已造成关节功能障碍,治疗难度则加大,关节功能恢复困难,甚至可成永久性残废。
  对RA 的治疗,左老师善于发挥中医优势,轻证及老年人以中医治疗为主,重症中西医结合,中西药并用,因人而异,依证选法,诊断准确,用药精当,思路清晰,有独到见解。现将老师治疗RA 经验归纳如下。
  (一)原则和思路
  1.疑似病例重防轻治 RA 的早期诊断是医生和患者都很关注的问题。对于有RA 倾向,仅有双手掌、指关节或近端指间关节疼痛,及双手指的晨僵,其他无明显症状,化验检查也无阳性指标,不符合RA 的诊断条件,老师以治未病思想为指导,预防为主。针对RA 可能的影响因素,如环境因素、感染因素、遗传因素、个体因素、精神刺激以及内分泌失调等,及时予以调护,将发病控制在萌芽阶段。其措施有五:一是避寒保暖,以防外邪内侵。做到适四时而调寒温,以减少环境因素对疾病的不良影响。二是舒畅情志,避免精神刺激。人的精神状态与RA 的发生、发展有密切的关系,尤其处于更年期的女性是RA 的高发阶段,更需注意情志的调摄,避免因精神刺激而诱发或加重本病,保持良好的心态,对维持机体正常的免疫功能极为重要。三是调节饮食,加强营养。日常饮食的摄取也是提高免疫功能的重要环节,多食富含脂肪酸的鱼类而少食辛辣刺激之品,鱼类中富含的脂肪酸可调节人体的代谢、抑制炎性介质的产生、减缓RA 的进展;过酸、过咸、过辣类食物摄入过多会使体内钠离子增多,均能诱发或加重RA 的发生。四是适度运动,增强身体素质。所谓“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑、其气必虚”,适当适度锻炼身体,有利于全身气血流畅,调节体内阴阳平衡,增强机体抗病能力。五是改善生活质量和生活状况。有研究认为,RA 在社会低经济状况者,尤其是未受中学以上教育的人中更为多见。另外,要加强遗传因素的监测。根据目前的研究,RA 的发病的确与遗传因素有关,在同卵双生子中,30%~50%共同患病,明显高于普通人。
此时的治疗,多以中药为主,以祛风除湿、通经活络之中药治之,疼痛明显时可口服非甾体类抗炎药。中成药多选择大活络丹、小活络丹、消栓通络片类、马钱子制剂,以及自制药品活血愈痹液、三龙蠲痹液,风湿1 号、2 号、3 号等。如炎症指标有轻微升高,则加服中药类免疫调节剂,如雷公藤制剂、白芍总苷等。
  2.重症患者中西药联用 中西医结合增效减毒。RA 属难治之证,病情重,病程长,缠绵难愈,尤其是难治性及恶性RA,必须采取中西医结合治疗,中西药联用。能取长补短,增强疗效,减轻药物的不良反应。
  3.辨证与辨病相结合 左老师始终把辨证论治作为指导诊治风湿病的基本法则,祛风散寒、化湿清热各有所偏,扶正祛瘀、化痰通络适时选择。在辨证选方的基础上,注重个体化用药,辨证加减各有侧重。偏于风者常选防风、白芷、桂枝、秦艽。偏于寒者多用麻黄、桂枝、附子、川乌、草乌、干姜、细辛。偏于湿者多选苍术、白术、薏苡仁、土茯苓、茯苓、萆薢、赤小豆、泽泻、姜黄、防己。偏于热者,属风热者常选:金银花、蒲公英、鱼腥草、桑叶。实热者选黄芩、黄柏、大黄、生石膏、知母。虚热则选青蒿、鳖甲、地骨皮、生地黄、白薇等。
中医治疗RA 的专药研究非常丰富。在符合中医辨证论治的前提下,选用一些现代药理研究证实有针对性治疗作用的药物如穿山龙、青风藤、雷公藤等。特别是雷公藤,实验研究及临床证实治疗RA 有效。雷公藤的药用价值在我国明代已有记载,其味甘苦,性寒,有毒。功能祛风除湿,消肿止痛,解毒杀虫。药理研究在抗炎方面具有糖皮质激素相似之处,且无激素的依赖性。因其具有一定的不良反应,临床上应用本品以水煎剂每日用量10~15g,最大剂量不超过20g 为宜,以文火煎1 小时以上为安全。若与生甘草配伍应用,不仅可以减轻其不良反应,还可提高治疗效果。现在雷公藤制剂已很多,已经普遍应用于临床,生产工艺减轻了其不良反应。但老师强调应用雷公藤制剂仍应注意:婴幼儿不宜应用;未婚未育者慎用;老年人应减量使用。
  4.选法用药个体化,重视药物不良反应 每位RA 患者的病情及病程阶段差异很大,对药物的反应情况也不一。RA 治疗方案的设计一定要个体化。要以最小的剂量达到最好的治疗效果,把不良反应降到最低、最小。轻症患者仅有关节痛,RF 阳性,但滴度不高者,用药量要轻,品种能少勿多。对恶性RA、急性活动期用药要重,量要足,要中西药联用。老年人肝脏代谢功能及肾小球滤过率降低,导致药物代谢动力学改变,并合并其他病者,治疗方案的选择难度增加,要慎之又慎。
  (二)分期辨治
  左老师认为RA 急性活动期和稳定期病情程度和治疗用药差别很大,当分期辨治。
  1.急性活动期 临床上医生所面对的RA 患者大多数都处于活动期。活动期炎性反应明显,症状表现为四肢肌肉关节灼热、疼痛、红肿、发热、舌质红、苔黄、脉数等热象,ESR 增快,RF 阳性,CRP、免疫球蛋白增高等。炎症改变多与热毒密切相关。所以RA 活动期“热”和“毒”表现明显。其形成机制:一是机体内蕴湿热毒,与炎症反应有关;二是误治后热化所致:患者病初起恶风寒,得温舒,表现为风寒湿,应用香燥之品治之,久之化热助火、火毒内生。目前临床糖皮质激素的应用非常普遍且不规范,虽然起到了迅速控制炎症、减轻关节肿胀的作用,但糖皮质激素易使寒湿之邪化热、生火、蕴毒,轻则伤津耗气,重则灼阴炼液,形成活动期湿热毒未除而阴虚内热复生并存的局面。所以老师强调活动期要以清热解毒为主。老师认为,湿热毒羁留、相互胶结、痹阻气血是RA 活动期的病理关键,由于湿热瘀毒交互滋生,只清热则湿不祛,只祛湿则热不退,清热解毒法治疗RA 活动期需要一个时间过程,不可因初用疗效不显著而放弃清热药物的治疗,只有坚持守方,方能取效。清热解毒药多选取金银花、连翘、蒲公英、板蓝根、半枝莲、白花蛇舌草、黄柏、红藤、虎杖等;利湿消肿多选用薏苡仁、土茯苓、猫爪草、猪苓、泽泻等;活血通络常用赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、丹参、土鳖虫、王不留行等。其中红藤、虎杖、赤芍、牡丹皮有清热和活血双重作用。现代医学认为RA 与感染和自身免疫反应有关,清热解毒药则具有广谱抗菌或抑制作用,能改善机体的反应性,调节免疫和全身各系统组织器官的功能,如水牛角、玄参、夏枯草、紫花地丁等有通过增强机体抗感染应答反应而提高细胞免疫的作用;半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英、板蓝根等则能通过抑制体液免疫而减少自身免疫反应对组织的损伤;金银花、生地黄、紫草、雷公藤等则对体液和细胞免疫具有双向调节作用。其中雷公藤还能影响下丘脑、垂体、肾上腺轴,与糖皮质激素具有协同治疗效果,是中药中治疗RA 的重要药物。
  清热解毒药物性味苦寒,长期大量使用可败坏脾胃,故对清热解毒药的选择,多选用苦而微寒或甘寒之品,如金银花、蒲公英、半枝莲等,禁用或慎用黄柏、苦参等苦寒直折之品,或加用荜澄茄、干姜、吴茱萸、高良姜等,既能温中和胃,又温中止痛。或合用健脾益气顾护脾胃之品,如党参、白术、茯苓等。
  活动期治法:清热解毒,祛风除湿,活血通络。
  常用方:白虎加桂枝汤、四妙丸、宣痹汤化裁。
  老师常用基本方:金银花30g,土茯苓30g,水牛角30g,虎杖15g,薏苡仁30g,红花12g,丹参20g,王不留行15g,牡丹皮12g,生地黄15g,豨莶草30g。水煎服,随证加减。
  2.慢性期 此期既有虚证,也有实证。虚以阴阳虚、气血虚、脾虚、肝肾虚均可见。实证有风湿寒痹阻,瘀血、痰浊痹阻等等。很多为久治不愈之顽痹。
  (1)风寒湿痹:主要表现为肢体关节肌肉紧痛酸楚,麻木重着,活动障碍。若风邪偏胜,其疼痛呈游走性,多见于上肢;若寒偏胜,其痛如刀割针扎,遇寒加重,得温痛减,痛处不红不热,较为固定,常有冷感;若湿偏重,痛处较为固定,且有明显重着感,肌肤麻木不仁,或患处明显肿胀。
  治法:散寒祛风胜湿,温经宣痹止痛。
  方药:乌头汤、薏苡仁汤或蠲痹汤加减。蠲痹汤为风寒湿痹通用方,全方温而不燥,通而不伤。
  老师常用基本方:制川乌10g(先煎),制草乌10g(先煎),黑豆15g,桂枝15g,防风15g,红花12g,川芎12g,苍术15g,细辛3g,乌梢蛇15g,延胡索12g。水煎服。随症加减。
  (2)肾阳虚:主要表现为痹证日久不愈,骨节疼痛,关节僵硬变形,冷感明显,筋肉萎缩,面色淡白无华,形寒肢冷,弯腰驼背,腰膝酸软,尿多便少或五更泻,舌淡白、脉沉弱。
  治法:温阳益气。
  方药:附子汤加味。附子10g(先煎),桂枝15g,干姜10g,甘草6g,续断12g,杜仲12g,淫羊藿12g,狗脊12g,补骨脂12g。水煎服,以温阳散寒止痛。用桂、附中病即止,防过热之弊。
  (3)气血亏虚:表现为痹证日久不愈,骨节疼痛,时轻时重,而以屈伸时为甚,或筋肉时有惊掣跳动,面色少华,心悸乏力,短气自汗,肌肉瘦削,食少便溏,舌淡苔白或无苔,脉濡弱或细。
  治法:以调补气血为主。
  方药:常用黄芪桂枝五物汤合四物汤、独活寄生汤加减。黄芪桂枝五物汤能和营之滞,助卫之行,《时方妙用》称之为痹证属虚者之总方。偏于血虚者,用四物汤为基本方酌情加味。气血两亏肝肾亏虚者用独活寄生汤为主加减。
  基本方:黄芪30g,桂枝15g,白芍15g,熟地黄15g,川芎12g,当归12g,独活12g,桑寄生12g,续断12g,何首乌12g,川牛膝15g。
  (4)顽痹:痹证历时较长,骨节僵硬变形,疼痛剧烈,不可屈伸,关节附近暗黑色,或疼痛麻木,关节或红肿疼痛,兼见发热而渴,尿短赤,或关节冰冷,遇气交之变,寒冷季节而痛甚,得热而安。舌质暗有瘀斑,脉细涩。
  治法:活血化瘀,化痰通络为主,兼以补肾养肝扶正。
  方药:身痛逐瘀汤,大、小活络丹,益肾蠲痹丸加减应用。身痛逐瘀汤用于疼痛经久不愈,痰瘀血结疼痛不已者。小活络丹温散风寒,兼化痰瘀。大活络丹药味较多,合祛风散寒和扶正诸药于一炉,最适宜于久病入络的患者。益肾蠲痹丸为标本兼顾之方。适宜于顽固性痛痹,正虚邪实,经久不愈及一般祛风散寒、燥湿通络剂难以获效者应用。
  基本方:制川乌10g(先煎),当归12g,乌梢蛇15g,延胡索12g,炮山甲10g,蜈蚣1 条,杜仲15g,威灵仙15g,熟地黄15g,狗脊15g,续断12g,露蜂房12g,络石藤15g,白芥子9g。
  (三)选药特点
  左老师选药配方,注重每味药的作用特点,对其性味归经、功能主治、作用部位及不良反应均了如指掌,运用自如。
  1.辨病位用药 左老师针对RA 常累及的关节病位不同,巧妙使用引经药。
如颞颌关节痛,张口、咀嚼困难,用白芷、细辛、柴胡;颈项疼痛,转侧不利,用葛根、桂枝、赤白芍;病在四肢,肩关节抬举活动受限用姜黄、威灵仙、羌活、细辛、桑枝;腰痛、下肢酸胀、麻木、重着,用狗脊、川续断、杜仲、苏木、土
鳖虫、红花;髋、膝关节痛,多选用防己、独活、薏苡仁、川牛膝、炮山甲等;足跟疼痛,常用骨碎补、皂角刺;双手指肿痛、晨僵、握力减退,则多用浙贝母、白芥子、露蜂房;下肢筋脉拘挛,或呈抽掣样疼痛者,用木瓜、伸筋草、海桐皮、
怀牛膝。
  2.辨症状用药 关节肌肉筋脉疼痛拘挛者常加伸筋草、葛根、木瓜、赤白芍、甘草、桂枝、桑枝、秦艽、威灵仙、姜黄。肌肉跳动加刺蒺藜、天麻。有皮下结节以半夏、陈皮、白芥子化痰散结。关节肿大甚至强直屈伸不利者,为痰瘀痹阻,多选白芥子、半夏、天南星、浙贝母、牡蛎、赤芍、桃仁、红花、丹参、土鳖虫、乳香、没药、王不留行等化痰活血通络。肢体拘挛,抽掣疼痛,为痹病日久,痰瘀阻络,适当选用虫类药物,如全蝎、蜈蚣、白花蛇、乌梢蛇、蕲蛇、穿山甲、蚂蚁、土鳖虫、露蜂房等。这些药物善于搜风通络,攻毒散结,为治疗久痹、顽痹之要药。RA 在使用糖皮质激素时会出现阴虚证候,而停、减糖皮质激素后会出现阳虚、气虚证候。但停、减糖皮质激素后,以关节疼痛、肿胀加重及体温增高三大症状为主要临床表现,仍符合中医外感风寒湿热之邪,郁而化热,湿热痹阻经络的基本病机,糖皮质激素起了添加剂的作用,易助阳化热蕴毒,形成湿热毒瘀的局面,治疗仍以辨证论治为原则。
  3.针对检验指标选药 血沉明显增快者:重用豨莶草30~60g,生地黄20~30g。血细胞减少者加鸡血藤30g,阿胶12g,黄芪30g,当归12g。
  (四)权衡利弊选用西药
  非甾体类抗炎药、慢作用药、免疫抑制剂、生物制剂等治疗RA 已有共识。左老师应用西药得心应手,取其利弃其弊,使其发挥最大的疗效,不良反应降至最小。老师强调:非甾体类抗炎药不可联合应用,要重视其不良反应。尤其是老年患者可能同时患有多种疾病,年龄≥80 岁的老年患者,应尽可能不用。糖皮质激素,临床上以“双刃剑”评价概括其作用。应用激素要严格掌握适应证,用量要个体化。对RA 患者在无禁忌证的前提下,加用小剂量激素(泼尼松≤10mg)是安全的。尤其对起病较急,关节肿痛明显,关节外表现较严重或合并风湿性多肌痛的老年RA 患者要毫不犹豫地选用激素治疗。但要取最好疗效的最小剂量,疗程能短勿长。老年患者本身多存在骨质疏松,在应用激素治疗时更应注意防治骨质疏松。老师在运用激素的过程中,多辨证应用中药,以减轻激素的不良反应,增强疗效,尽早减量。甲氨蝶呤的应用也强调个体化,临床观察,大剂量应用并不是取得好的疗效的关键,关键是疗程,小剂量、长疗程有利于病情的稳定,不良反应也小。
  (五)强调以治未病思想防治RA
  “治未病”是中医学术思想的基本内容之一。其内容包括“治其未生、治其未成、治其未发”。左老师经常强调RA 的防治策略也需以中医“治未病”思想为指导。
  1.未病先防 注重养生 环境、情志、感染、遗传以及内分泌失调等,均为RA 可能的影响因素。针对这些,在未病之前,即采取调护措施,防患于未然。如避寒保暖,做到适四时而调寒温;避免精神刺激,保持心情舒畅,调节饮食,加强营养。适度运动,增强身体素质。适当适度的体育锻炼,有利于全身气血流畅,调节体内阴阳平衡,增强机体抗病能力。
  2.既病早治防变 临床研究表明,RA 在最初1 年内进展很快,70%~90%患者在起病后的2 年内出现关节软骨及骨破坏;不合理治疗的RA 患者,5~10年的致残率高达60%。目前国际公认的RA 治疗窗口期为3 个月,即发病后3个月内是RA 治疗的关键时期,故以治未病的理念做到早期发现、早期正确的治疗,可使大多数患者病情得到控制和缓解。根据RA 病情变化的不同阶段、病因病理特点,病症结合,中西药物并用,内治外治并举、药物与理疗并重,进行科学合理的规范治疗,即能达到缓解疼痛、控制病情、提高患者生存质量的总目标。
  3.既病防变防传 既病防变,避免并发症或合并症出现。RA 的并发症主要有骨质疏松、贫血、关节脱位、畸形、僵硬及内脏、神经等组织的病变,针对可能出现的并发症及早预防应贯穿治疗的始终。通过加强个人卫生护理及保暖,避免周围环境的污染或接触疫区等积极预防肺炎或泌尿系感染等并发症的发生。
  RA 在疾病的发展和治疗过程中会并发骨质疏松,其严重程度与患者年龄、体重、RA 病程长短和疾病活动程度密切相关。若缺乏合理的治疗,往往会发展为关节破坏和畸形。因此在治疗过程中患者多吃含钙高的食物,多晒太阳,或者根据医师建议合理应用钙剂以调节骨代谢。加强健康宣教,解除患者因精神与经济压力而产生的心理负担,树立战胜疾病的信心,是获得最好疗效、稳定病情的重要保证。
  4.愈后防复,寓养于治 RA 经过合理规范系统的中西医治疗,症状会减轻,但症状的消失不等于疾病的治愈,故应监测病情的活动性,防止复发。因此,RA 患者的愈后调养和护理同样是非常必要的,针对该病的发病诱因及病因病理特点进行重点调护,在日常生活中注重饮食调理、生活起居、体育锻炼、情志调摄等,尤其在季节更替之时,须加强自我防护,避免风寒湿邪侵袭。



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