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左振素:干燥综合征辨治经验
[字号: ] 2017-11-28    阅读次数:497
  干燥综合征是一种淋巴细胞侵犯外分泌腺而影响分泌液分泌的自身免疫性疾病。临床表现复杂,常引起肺、肝、肾等多脏器的损害,病情严重且预后较差,是临床较为难治的风湿病。干燥综合征属于中医“燥证”范畴,当代中医大家路志正命名为“燥痹”,是指“燥邪损伤气血津液而致孔穴干燥,肌肤枯涩,肢体疼痛,甚则脏腑经络损害的病证”。该病病机较为复杂,多数医家以“燥胜则干”,“精血夺而燥生”为依据,认为阴血亏虚、津枯液涸为本病的主要病机。立法设方多本“燥者润之”之旨或滋肾或柔肝或润肺等等,总跳不出“滋润”的圈子。
左老师讲,以前她治疗干燥综合征也基本是走的这个路子。临床经验使她对干燥综合征的病因有了新的认识,治疗有了新的思路和方法。
  (一)对病因病机的认识
  左老师认为干燥综合征是在内、外因素共同作用下,导致机体津液减少,脏腑功能受损的病证。“燥证”素有内外之分,外燥是感受六淫之燥邪,内燥则为素体阴虚羸弱。与现代医学认为本病与病毒感染和遗传因素有关不谋而合。当今自然环境的破坏,气候转暖,雨水失调,气候越来越干燥,“燥”四季皆有;人们生活水平的提高,饮食结构的改变,嗜食醇酒醴酪,膏粱厚味,辛辣炙煿致燥热内生;生活足不出户,以车代步,体质越来越差,抗病能力降低,易于感邪;环境及食品的污染,戕伐了人们的体质。燥热结合,酝酿成毒,故燥、热、毒为干燥综合征的致病因素。阴虚燥热之体,复感燥邪,更灼津伤阴,导致阴虚津亏,肌肤孔窍失养,而见口干、眼干、便干、肤干,牙齿枯黑,块状脱落;津亏血枯,瘀必变生。瘀阻于经络关节而关节疼痛,内而蕴伏五脏六腑,使肺之宣肃,脾之运化,肾之固涩、封藏功能失常,出现鼻腔干燥,声音嘶哑、干咳,进食困难、腹泻、腹痛、呕吐,虚衰、水肿、夜尿多等;燥、热、毒、瘀相互搏结,邪势猖獗,致病情缠绵难愈,病程冗长。左老师认为热燥毒、阴虚津亏、血瘀脏损是本病的特点,而且在整个病程中相互影响,互为因果。其中热燥毒是干燥综合征的主要病因,津液阴血耗伤是最终病理改变,血瘀痹阻、内脏受损是最终结果。治疗清热解毒当贯穿始终,养阴清热活血也为主法,治疗孰轻孰重,孰主孰次当依证而变。
  (二)燥痹辨治
  针对干燥综合征燥毒、阴虚、血瘀、脏损的病因病机特点,审证论治,以清热解毒活血、养阴润燥为治疗大法,拟定基本方。选药原则:多用甘寒之品,少用苦寒之物。甘寒清热润燥,苦寒多性燥,不宜应用。
  基本方:生地黄15g,玄参15g,五味子12g,乌梅12g,白芍15g,金银花30g,土茯苓30g,丹参15g,当归12g,枸杞子15g,黄精15g,麦冬12g,石斛12g,甘草6g。水煎服。
  辨证加减:偏气虚者选加黄芪30g,党参15g,白术12g,茯苓15g,以补脾益气助运,气行则津行,阴充则燥解;偏血虚者加鸡血藤30g,熟地黄15g,阿胶10g,以补血,津血同源,血足则津充;气阴两虚者加太子参15g,沙参15g,补阴即补津血;有痰浊内结者加陈皮12g,半夏12g,白芥子10g,僵蚕10g,浙贝母10g;兼瘀血阻络者加红花12g,桃仁12g。若眼干涩明显者,选枸杞子15g,菊花12g。
  方中生地黄、玄参增液、养阴、生津,紧扣阴虚津亏,直趋病机。其中玄参养阴生津、解毒散结、润肠通便;生地黄清热凉血、养阴生津。五味子、乌梅、白芍酸敛阴津,其中白芍养血柔肝,是具有养阴作用的免疫调节剂。金银花、土茯苓清热解毒,且味甘不伤阴碍胃,金银花为治诸毒之要药;土茯苓又能除湿利关节。丹参、当归活血化瘀,一味丹参饮,功同四物汤;当归活血补血、润肠通便,为血虚津亏之常用药,更能有效缓解肠燥便秘之症。枸杞子、黄精补肝肾之阴而明目,麦冬、石斛益肺胃之阴,生津止渴力著。甘草调和诸药,味甘配伍白芍,酸甘化阴,缓急止痛。诸药相伍,使津血生,阴液足,燥毒解,瘀血祛,脉道通,诸脏得其濡养,燥证得以缓解。
  (三)肾损治验
  干燥综合征病程日久,邪毒留恋,迁延不愈,邪犯五脏六腑,最易累及肺、脾、肾,肺之宣肃,脾之运化,肾之固涩、封藏功能失常,而出现临床重证。肾为先天之本,内藏真阴真阳。素体阴虚,燥毒损耗,皆致真阴亏虚,并可阴损及阳,肾之功能受损,失其固涩、封藏、主水功能。现代医学也认为本病肾损害的发病率为30%~50%,与免疫复合物的沉积和血管炎有关。表现为血尿、蛋白尿、电解质紊乱,多尿、乏力等,有的患者无明显症状,甚至发展到尿毒症还浑然不知,经化验检查发现异常。辨证治疗似乎有一定的难度,这时可以以“见微知著”的理论来指导治疗,以其微观变化,探讨其治疗规律。或者辨病治疗,以病测证。
  治法:以治干燥综合征为基础,滋阴活血益肾。
  自拟方:基本方由生地黄15g,玄参15g,五味子12g,白芍15g,金银花30g,丹参15g,当归12g,枸杞子15g,黄精15g,益智仁15g,桑螵蛸12g,芡实30g,金樱子30g,黄芪30g 组成。
  方中益智仁、桑螵蛸、芡实、金樱子补肾固涩;黄芪益气健脾,升清降浊,利水消肿。肿甚者加泽泻15g,猪苓12g。有湿热者加石韦15g,半枝莲15g,白花蛇舌草15g。


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